중국 신속통로 입국 사전 건상상태확인서 신청발급 지정병원 명단

 

「건강상태 확인서 발급 기관」지정 현황(6.23일 현재)

연번	기관명	지정일	요양기관 종별	지역	소재지(주소)
1	국민건강보험공단 일산병원	2020.3.11	종합병원	경기	경기도 고양시 일산동구 일산로 100
2	순천향대학교 부속 서울병원	2020.3.11	종합병원	서울	서울시 용산구 대산관로 59
3	강북삼성병원	2020.3.11	상급종합병원	서울	서울시 종로구 새문안로 29
4	고려대학교 의과대학 부속 안암병원	2020.3.11	상급종합병원	서울	서울특별시 성북구 고려대로 73(안암동5가)
5	서울아산병원	2020.3.23	상급종합병원	서울	서울시 송파구 올림픽로 43길 88
6	한림대학교 동탄성심병원	2020.3.23	종합병원	경기	경기도 화성시 큰재봉길 7(석우동)
7	가톨릭대학교 인천성모병원	2020.3.23	상급종합병원	인천	인천광역시 부평구 동수로 56
8	인제대학교 상계백병원	2020.3.23	종합병원	서울	서울시 노원구 동일로 1342(상계동)
9	예수병원	2020.3.23	종합병원	전북	전라북도 전주시 완산구 서원로 365
10	제주한라병원	2020.3.23	종합병원	제주	제주특별자치도 제주시 도령로 65
11	성가롤로병원	2020.3.25	종합병원	전남	전라남도 순천시 순광로 221
12	강릉아산병원	2020.3.25	종합병원	강원	강원도 강릉시 사천면 방동길 38
13	이화여자대학교 의과대학부속 목동병원	2020.3.25	종합병원	서울	서울시 양천구 안양천로 1071
14	가톨릭대학교 서울성모병원	2020.3.25	상급종합병원	서울	서울시 서초구 반포대로 222
15	충북대학교병원	2020.3.25	상급종합병원	충북	층븍 청주시 서원구 1 순환로 776
16	창원파티마병원	2020.3.25	종합병원	경남	경상남도 창원시 의창구 창이대로 45
17	양산부산대학교병원	2020.3.25	상급종합병원	경남	경남 양산시 물금읍 금오로 20
18	국립중앙의료원	2020.4.16	종합병원	서울	서울시 중구 을지로 245 1층
19	경희대학교병원	2020.4.16	종합병원	서울	서울 동대문구 경희대로 23
20	전남대학교병원	2020.4.24	종합병원	광주	광주 동구 제봉로 42
21	한양대학교 구리병원	2020.5.28	종합병원	경기	경기도 구리시 경춘로 153
22	가톨릭대학교 성빈센트병원	2020.5.28	종합병원	경기	경기도 수원시 팔달구 중부대로 93
23	명지병원	2020.5.28	종합병원	경기	경기도 고양시 덕양구 화수로 14번길 55(화정동)
24	순천향대학교 부속 부천병원	2020.5.28	상급종합병원	경기	경기도 부천시 조마루로170
25	부산대학교병원	2020.5.28	상급종합병원	부산	부산광역시 서구 구덕로179
26	울산대학교병원	2020.6.17	종합병원	울산	울산광역시 동구 방어진 순환도로 877
27	한국원자력의학원 원자력병원	2020.6.22	종합병원	서울	서울특별시 노원구 노원로 75(공릉동)

 

 

[PCR검사 신청절차 변경: 개인신청 가능]

 

우리 기업인의 PCR검사 편의를 위해 긴급할 경우 개인신청이 가능하게 되었습니다.

긴급히 PCR검사를 원하시는 기업(인)은 원하시는 지정병원에 직접 연락하여 PCR검사 신청 및 건강상태확인서를 발급받으실 수 있읍니다. 다만, 검사기관(병원)의 사정에 따라 신청접수가 반려될 수 있음을 알려드립니다.

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* 강남성모병원, 카톨릭대학교 성빈센트 병원, 국민건강공단 일산병원은 업무과다로 개인신청 접수 불가*

* 충북대병원 PCR검사 불가 (7/6~7/11)*

* 병원 의료진의 피로도 증가로 병원에서는 긴급한 경우에만 개인신청 하시길 요구하고 있으니 여유가 있는 기업인들은 기존 정부의뢰(무

역협회) 신청도 많이 이용해주시기 바랍니다.

​

기존 정부의뢰(무역협회 신청) 이용할 경우 다음 링크를 통해 신청해 주십시요.

PCR검사 신청(정부의뢰) 링크: https://forms.gle/XeY2bc4izLuWoHqJ9

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【 출국 전 우리 기업인 건강상태 확인서 발급 절차 】

붙임 2	출국 전 우리 기업인 건강상태 확인서 발급 절차

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붙임 3	우리 기업인 건강상태 확인서 발급 신청서

 

출국 전 건강상태확인서 발급 신청서

 

성 명		연 락 처
주민등록번호		입국국가(도착지)

 

▣ 신청자 정보(영문) ※ 여권정보를 확인하여 정확하게 작성해 주시기 바랍니다.

Given Name(이름)
Family Name(성)
Date of Birth(생년월일)
Gender(성별)		◯ Male ◯ Female
Passport number(여권번호)
Home Address(집주소)
Vietnam * 베트남 입국자 경우 작성	Intended Address in Vietnam (베트남 현지 주소)
	Date of Entry (베트남 입국날짜)

 

▣ 수령방법(한글)

□ 등기 수령	【수령 주소】 우:
□ 방문 수령	□ 직접 방문
	□ 대리 방문(위임장 소지)

 

▣ 코로나바이러스감염증-19 관련 사항에 해당 시  표 해주십시오.

􀀀예	최근 14일 이내 신천지 관련 종교행사 등 참석	􀀀예	최근 14일 이내 해외 방문여부
􀀀예	최근 14일 이내 코로나 19 확진자 발생기관 방문	􀀀예	원인미상 폐렴 의사 소견 받음
􀀀예	최근 14일 이내 확진자 접촉(의심)	􀀀예	발열(37.5℃이상)
􀀀예	최근 14일 이내 대구‧청도․경산․봉화 지역 방문	􀀀예	호흡기 증상(기침, 인후통 등)

 

상기와 같이 건강상태확인서 발급을 신청합니다.

신청일 : 2020. . .

신청자 :

 

의료기관장 귀하

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붙임 4	우리 기업인 건강상태 확인서 발급 및 수령 위임장

건강상태 확인서(Medical Certificate) 발급 및 수령 위임장
수임인	성명	전화번호
	생년월일(외국인등록번호)	위임인과의 관계
	주소
위임인 (환자)	성명	전화번호
	생년월일(외국인등록번호)
	주소
발급 범위	의료기관 명칭
	검사일자
위임인은 위에 적은 수임인( )이 본인의 건강상태 확인서를 발급․수령받는 것에 대하여 동의하고, 본인의 건강상태 확인서의 발급․수령에 필요한 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다.   붙임 1, 위임인 신분증 사본 2. 수임인 신분증 사본   년 월 일   위임인 (자필서명)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

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붙임 5	우리 기업인 건강상태 확인서(Medical Certificate) 양식

 

Medical Certificate

 

Hospital Number
First Name
Family Name
Date of Birth
Gender		m Male m Female
Passport number
Home Address
The above person underwent a physical evaluation by a clinician in an examination room and was reported to have no cough, shortness of breath, sore throat or any respiratory symptoms. The physical examination revealed a body temperature of °C, blood pressure of / mm Hg, pulse of beats per minute, and respiratory rate of breaths per minute. On , we confirmed the examinee’s specimen tested for COVID-19 by real-time reverse-transcriptase–polymerase-chain-reaction (rRT-PCR) assay. The tested specimen was collected in accordance with the Korea Centers for Disease Control and Prevention guideline.
Name of Clinician (signature) :				M.D.
Medical License number :
Date of Sample Collection :
Date of Test :
Date of Issue :
병원 영문 명칭			직인
병원 영문 주소
Tel: Fax:
※ The hospital has been designated by the Korea Centers for Disease Control and Prevention as the COVID-19 Diagnostic Examiner.

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